שם: ________ ת.לידה: ___/___/___ משקל לידה: _____ (גר') GA _______ תאריך ת"ד חיובית ראשונה: ___/___/___
|
מתן סטרואידים טרם לידה
|
[ ] אחות נתנה בפועל
|
[ ] יש הנחיה ברורה
|
[ ] האם סירבה לקבל סטרואידים
|
[ ] יש הנחיה ברורה לגבי יולדת בשבוע 23
|
[ ] מצב חרום אימהי / מיילדותי: [ ] צניחת חבל טבור [ ]הלם אימהי
[ ] אחר – פרט_______________
|
[ ] ניתנה הוראה ע''י רופא
|
משך הזמן מהקבלה ועד ללידה היה קצר ____ שעות
|
|
DCC >60 שניות
|
[ ] חבר צוות התנגד – תפקיד:_________ סיבה: ________
|
[ ] קיום פרוטוקול (ברור איפה ועל מה להניח את הילוד)
|
[ ] יש ציוד הנדרש על פי רשימת התיוג (ניילון, סדינים חמים, שעון, שניות)
|
[ ] הפרוטוקול לא מיושם (אם לא, פרט למה ____________)
|
[ ] צוות נדרש לבציע DCC ע''י מנהל / אחות אחאית
|
[ ] קיום רשימת תיוג
|
[ ] לא מודדים שיעור DCC
|
[ ] ניתנה הכשרה לצוות (מצגת / סימולציה)
|
[ ] לא מתקיימים דיונים על הסיבות לאי ביצוע DCC
|
[ ] רופא ילודים בחדר הניתוח
|
[ ] מצב חרום אימהי / מיילדותי – [ ] הלם, [ ] דימום, פרט________
|
[ ] הרופא / מיילדת הכירו את הנוהל
|
[ ] שיילת פתח
|
[ ] הצוות היה מיומן בביצוע הפעולה
|
[ ] נמדדה ברדיקרדיה כעבור _______ שניות
|
[ ] הצוות קיים תדריך בנושא לפני הלידה
|
|
[ ] חדר ניתוח / לידה קר <25 מעלות
|
|
מניעת היפותרמיה
|
[ ] חדר ניתוח / לידה קר <25 מעלות
|
[ ] קיום פרוטוקול (ברור איפה ועל מה להניח את הילוד)
|
[ ] יש ציוד הנדרש על פי רשימת התיוג
(כובע, ניילון, סדינים חמים, מזרן חימום), אם לא –פרט:______________
|
[ ] הפרוטוקול לא מיושם (אם לא, פרט למה ____________)
|
[ ] חימום אינקובטור העברה מראש
|
[ ] קיום רשימת תיוג
|
[ ] מדידת היפותרמיה
|
[ ] ניתנה הכשרה לצוות (מצגת / סימולציה)
|
[ ] קיום דיונים עיתיים על הסיבות להיפותרמיה
|
[ ] רופא ילודים בחדר הניתוח
|
[ ] הצוות הגיע אחרי הלידה
|
[ ] הרופא / מיילדת הכירו את הנוהל
|
[ ] החייאה ממושכת מעל _____ דקות
|
[ ] הצוות קיים תדריך בנושא לפני הלידה
|
|
הנשמת נפח
|
[ ] יש לנו מנשם המאפשר הנשמה בנפח
|
[ ] קיום פרוטוקול (ברור איפה ועל מה להניח את הילוד)
|
[ ] מנשם המאפשר הנשמה בנפח לא זמין כי בשימוש אצל ילוד אחר
|
[ ] הפרוטוקול לא מיושם (אם לא, פרט למה ___________)
|
[ ] קיום ישיבת צוות הלטמעת הנושא
|
[ ] ניתנה הכשרה לצוות (מצגת / סימולציה)
|
[ ] הוכנו עזרים (מצגת, שאלות ותשובות) להדרכה
|
[ ] רופאים / אחיות מכירים את הנוהל
|
[ ] מדידת הנשמת נפח (מסך המונשמים)
|
[ ] צוות מיומן בביצוע הפעולה
|
[ ] לא בוצע עקב: [ ]LEAK משמעותי מעל ____, [ ] ילוד לא שקט,
[ ] מחלה ריאתית (כגון ריאות היפופלסטיות) פרט: ________
|
[ ] הורפא התורן / הבכיר לא המליצו להנשים בנפח
פרט סיבה:_________________
|
|
מניעת כאב / סטרס
|
[ ] יש ציוד הנדרש – פרט:______________________________
|
[ ] קיום פרוטוקול (ברור איפה ועל מה להניח את הילוד)
|
[ ] שילוט ליד הילוד לשמור על minimal handling
|
[ ] הפרוטוקול לא מיושם (אם לא, פרט למה ____________)
|
[ ] קיום ישיבת צוות להטמעת הנושא
|
[ ] קיום רשימת תיוג
|
[ ] הוכנו עזרים (מצגת, שאלות ותשובות) להדרכה
|
[ ] ניתנה הכשרה לצוות (מצגת / סימולציה)
|
[ ] נושא נמדד באופן רוטיני ומתבצעים תחכימים בנושא
|
[ ] רופאים / אחיות מכירית את הנוהל
|
|
[ ] צוות מיומן בביצוע הפעולה
|