שם: ________   ת.לידה: ___/___/___     משקל לידה: _____ (גר')    GA _______     תאריך ת"ד חיובית ראשונה:  ___/___/___

מתן סטרואידים טרם לידה

[   ] אחות נתנה בפועל

[   ] יש הנחיה ברורה

[   ] האם סירבה לקבל סטרואידים

[   ] יש הנחיה ברורה לגבי יולדת בשבוע 23

[   ] מצב חרום אימהי / מיילדותי:  [  ] צניחת חבל טבור   [  ]הלם אימהי             

                                              [  ] אחר – פרט_______________

[   ] ניתנה הוראה ע''י רופא

משך הזמן מהקבלה ועד ללידה היה קצר ____ שעות

DCC  >60 שניות

[   ] חבר צוות התנגד – תפקיד:_________ סיבה: ________

[   ] קיום פרוטוקול (ברור איפה ועל מה להניח את הילוד)

[   ] יש ציוד הנדרש על פי רשימת התיוג (ניילון, סדינים חמים, שעון, שניות)

[   ] הפרוטוקול לא מיושם (אם לא, פרט למה ____________)

[   ] צוות נדרש לבציע DCC  ע''י מנהל / אחות אחאית

[   ] קיום רשימת תיוג

[   ] לא מודדים שיעור DCC

[   ] ניתנה הכשרה לצוות (מצגת / סימולציה)

[   ] לא מתקיימים דיונים על הסיבות לאי ביצוע DCC

[   ] רופא ילודים בחדר הניתוח

[   ] מצב חרום אימהי / מיילדותי – [  ] הלם, [  ] דימום, פרט________

[   ] הרופא / מיילדת הכירו את הנוהל

[   ] שיילת פתח

[   ] הצוות היה מיומן בביצוע הפעולה

[   ] נמדדה ברדיקרדיה כעבור _______ שניות

[   ] הצוות קיים תדריך בנושא לפני הלידה

[   ] חדר ניתוח / לידה קר <25 מעלות

מניעת היפותרמיה

[   ] חדר ניתוח / לידה קר <25 מעלות

[   ] קיום פרוטוקול (ברור איפה ועל מה להניח את הילוד)

[   ] יש ציוד הנדרש על פי רשימת התיוג
(כובע, ניילון, סדינים חמים, מזרן חימום), אם לא –פרט:______________

[   ] הפרוטוקול לא מיושם (אם לא, פרט למה ____________)

[   ] חימום אינקובטור העברה מראש

[   ] קיום רשימת תיוג

[   ] מדידת היפותרמיה

[   ] ניתנה הכשרה לצוות (מצגת / סימולציה)

[   ] קיום דיונים עיתיים על הסיבות להיפותרמיה

[   ] רופא ילודים בחדר הניתוח

[   ] הצוות הגיע אחרי הלידה

[   ] הרופא / מיילדת הכירו את הנוהל

[   ] החייאה ממושכת מעל _____ דקות

[   ] הצוות קיים תדריך בנושא לפני הלידה

הנשמת נפח

[   ] יש לנו מנשם המאפשר הנשמה בנפח

[   ] קיום פרוטוקול (ברור איפה ועל מה להניח את הילוד)

[   ] מנשם המאפשר הנשמה בנפח לא זמין כי בשימוש אצל ילוד אחר

[   ] הפרוטוקול לא מיושם (אם לא, פרט למה ___________)

[   ] קיום ישיבת צוות הלטמעת הנושא

[   ] ניתנה הכשרה לצוות (מצגת / סימולציה)

[   ] הוכנו עזרים (מצגת, שאלות ותשובות) להדרכה

[   ] רופאים / אחיות מכירים את הנוהל

[   ] מדידת הנשמת נפח (מסך המונשמים)

[   ] צוות מיומן בביצוע הפעולה

[   ] לא בוצע עקב: [  ]LEAK  משמעותי מעל ____,  [  ] ילוד לא שקט,
       [  ] מחלה ריאתית (כגון ריאות היפופלסטיות) פרט: ________

[   ] הורפא התורן / הבכיר לא המליצו להנשים בנפח
      פרט סיבה:_________________

מניעת כאב / סטרס

[   ] יש ציוד הנדרש – פרט:______________________________

[   ] קיום פרוטוקול (ברור איפה ועל מה להניח את הילוד)

[   ] שילוט ליד הילוד לשמור על minimal handling

[   ] הפרוטוקול לא מיושם (אם לא, פרט למה ____________)

[   ] קיום ישיבת צוות להטמעת הנושא

[   ] קיום רשימת תיוג

[   ] הוכנו עזרים (מצגת, שאלות ותשובות) להדרכה

[   ] ניתנה הכשרה לצוות (מצגת / סימולציה)

[   ] נושא נמדד באופן רוטיני ומתבצעים תחכימים בנושא

[   ] רופאים / אחיות מכירית את הנוהל

[   ] צוות מיומן בביצוע הפעולה