דוגמא לפרוטוקול מניעת IVH  בפגים- סורוקה

רקע כללי-

דימום תוך מוחי בפגים (IVH- intraventricular hemorrhage) מהווה גורם מוביל לפגיעה מוחית בפגים. בחלוף השנים והתקדמות הטיפול הרפואי, שיעור IVH בקרב פגים הולך ויורד,  ומנגד ישנה עליה בהישרדות פגות קיצונית ועל כן עליה בסיבוכי הפגות השונים. 

שיעור IVH עולה ככך שגיל היריון בעת הלידה צעיר יותר ומשקל הלידה נמוך יותר .

ניתן לחלק IVH ל-4 דרגות חומרה על פי מיקום ונרחבות הדימום במוח הילוד . IVH דרגות 3,4 הינן החמורות ביותר ונושאות עימן השלכות נוירולוגיות עתידיות לילוד. הכלים הטיפולים לאחר התפתחות IVH הינם מוגבלים ועל כן ישנה חשיבות מכרעת לביצוע צעדים מניעתיים להתפתחות IVH בפגים.

מטרת פרוטוקול –

מטרת הפרוטוקול הינה להוות נייר עמדה מכוון לצוות חטיבה למיילדות וגניקולוגיה בנוגע לטיפול בלידות פג. פרוטוקול זה קובע את ההנחיות לצוות מיילדותי ומתייחס למניעת IVH במהל ההיריון והלידה. הנחיות טיפוליות לאחר הלידה לרופאי הפגיה יקבע במסמך נוסף. מטרת הפרוטוקול  הינה להוריד את שיעור ה IVH במוסדינו והורדמת תחלואה הנילוות בקרב הפגים המעורבים.

סמכות ואחריות-

על קיום הפרוטוקול אמונים רופאי ומיילדות החטיבה למיילדות וגינקולוגיה. על בעלי תפקידים אלו להכיר את הפרוטוקול וליישמו בעת הצורך. ישנה חשיבות מכרעת בנוגע לשיתוף הפעולה בין חטיבות השונות – פגייה ונשים על מנת להבטיח טיפול אופטימלי בפג לפני במהלך ולאחר הלידה .

הגדרות:

1. לידה בגבול החיות-  לידה המתרחשת בין שבועות  22 0/7- 24 6/7 להיריון ¹ . שבוע ההיריון המגדיר את גבול החיות הינו נושא שנוי מחלקות במספרות הרפואית ולכן אין מסמך זה קובע את גיל החיות 

2. IUGR- חשד להאטה בגדילה התוך רחמית עולה כאשר הערכת משקל עובר נמדדת מתחת לאחוזון 10% לעקומת גדילה נורמלית באוכלוסיה ². יש לאמת היטב את גיל ההיריון בטרם מתן האבחנה.

3. TRIPLE I- אבחנה של זיהום תוך רחמי - ³
   1. SUSPECTED TRIPLE I – חום אימהי מתועד בתוספת אחד מהבאים:
   2. טכיקרדיה עוברית
   3. עלייה בלויקוציטים מעל 15,000 (ללא צלסטון)
   4. הפרשה פורולנטית מצוואר הרחם
   5. CONFIRMED TRIPLE I – כל הנ"ל בתוספת:
      1. דיקור מי שפיר –
4. צביעת גרם חיובית
5. גלוקוז נמוך
6. תרבית חיובית

1. ממצאים היסטופתולוגיים עם עדות לזיהום או דלקת או שניהם בשליה, קרומים או כלי דם טבוריים (funisitis).
   1. CLINICAL SUSPICION - במידה ולרופא מטפל בחדר לידה יש חשד קליני לכוריואמניוניטיס (גורמי סיכון, "ריח רע") יש להפעיל את הפרוטוקול בהתאם ולהתחיל טיפול אנטיביוטי

       

      א. מהלך ההיריון–

1. טיפול בצלסטון –
   1. בנשים שבסיכון ללידה מוקדמת ב7 ימים הקרובים , בין שבוע היריון 24 0/7- 33 6/7  יש לתת טיפול בקורס סטרואידים . טיפול זה מוריד שכיחות IVH בקרב פגים. ניתן לשקול טיפול בקורס סטרואידים בין שבוע   0/7- 23 6/7  23 לאחר דיון הרופאים הגניקולוגים ורופאי הפגיה עם ההורים בנוגע לפרוגנוזה העוברית הצפויה בשבוע  זה ^4–6
   2. ישנה משמעות טיפולית גם במתן של קורס חלקי בצלסטון
   3. RESCUE CELESTONE  - בקרב נשים מתחת לשבוע 34 אשר בסיכון ללידה מוקדמת יש לשקול מתן קורס חוזר של סטרואידים לאחר 14 ימים מהקורס הראשון ⁶ . במקרים חריגים, ניתן לשקול לקצר את זמן ההמתנה מהקורס הראשון ל 7 ימים ⁷, ולא יותר מ2 קורסים של צלסטון סך הכל.

       

1. טיפול במגנזיום –

   טיפול במגנזיום סופלט לא נמצא מוריד שיעור IVH בקרב ילודים שנולדו בלידה מוקדמת אלא מוריד שיעור שיתוק מוחין וחומרתו. לאור כך טיפול במגנזיום סופלט לא נכלל בפרוטוקול מניעת IVH ובקרב נשים אשר בסיכון ללידה מוקדמת יש לתת טיפול במגנזיום סופלט על פי פרוטוקול חטיבתי של חטיבה למיילדות וגניקולוגיה סורוקה .

    

   ב. מהלך הלידה –

   1. ניהול הלידה בחשד לכוריואמניוניטיס-

                   1.1 הגדרה -  ראה הגדרה של TRIPLE I לעי"ל

   1.2 במידה ובמהלך האשפוז עולה חשד קליני לכוריואמניוניטיס, יש לקחת בירור מעבדתי מלא כולל תרביות, התחלת טיפול אנטיביוטי מיידי , החלטה על מועד ואופן הילוד ע"י צוות מטפל בכיר והעברת המטופלת לחדר לידה 

   1.3 התחלת טיפול:

1. יש להתחיל טיפול במקרים הבאים:
   1. חום ≥ 39 מעלות (גם ללא סימנים נוספים)
   2. חשד ל-Triple I או לאחר אבחנה ודאית (Confirmed Triple I)
   3. חשד קליני (CLINICAL SUSPICION).

      1.4 מדיניות הטיפול התרופתי:

1. חום בלידה רגילה:

I.V. AMPICILLIN 2g every 6 hours

I.V. GARAMYCIN 320 mg every 24 hours

2. במידה והמטופלת זקוקה לניתוח קיסרי יש להוסיף כיסוי לחיידקים אנאירוביים:

I.V. FLAGYL 500mg X 3/day

3. לנשים עם רגישות לפניצילין יש לתת (בין אם בלידה וגינלית או לידה בניתוח קיסרי):

I.V. CLINDAMYCIN 900 mg every 8 hours

I.V. GARAMYCIN 320 mg every 24 hours